звук перфоратор
Звук ремонта Перфоратор и молоток с интервалом Имитация настоящего ремонта
play تشغيل
download تحميل
10 часов перфоратора Радость для соседей
play تشغيل
download تحميل
Звук молотка Привет соседям The Sound Of A Hammer Hello Neighbors
play تشغيل
download تحميل
10 часов звука ПЕРФОРАТОРА
play تشغيل
download تحميل
ЗВУК ПЕРФОРАТОРА 30 минут улетного веселья ПЕРЕДАЙ ПРИВЕТ СОСЕДЯМ
play تشغيل
download تحميل
Звук Перфоратора Громко Звук ремонта громко
play تشغيل
download تحميل
Звук перфоратора и дрели Привет соседям The Sound Of A Punch
play تشغيل
download تحميل
Звук Шум перфоратора Соседи оценят play تشغيل
download تحميل
Перфоратор выходные ярости 10 часов
play تشغيل
download تحميل
Звуки ремонта для соседей Звуки перфоратора Звуки дрели Звуки болгарки Удары молотком
play تشغيل
download تحميل
Звук для вибродинамика 10 часов С эффектом перфоратора максимальная амплитуда звука 10часовые
play تشغيل
download تحميل
Шум для соседей 12 часов
play تشغيل
download تحميل
Звук дрели и перфоратора для соседей 1 час Громкий звук работающей дрели Раздражающие звуки
play تشغيل
download تحميل
Перфоратор Соседа Анимация
play تشغيل
download تحميل
Сосед сверху затеял ремонт Звук перфоратора с утра play تشغيل
download تحميل
звук перфоратор
play تشغيل
download تحميل
10 часов бытовых звуков Как отомстить соседям падающие тарелки стиралка и т п 10часовые
play تشغيل
download تحميل
Дрель перфоратор PowerPlus PQWXTR060
play تشغيل
download تحميل
ОЧИСТИТ ВСЕ Пескоструйный аппарат СВОИМИ РУКАМИ
play تشغيل
download تحميل
звук перфоратор
play تشغيل
download تحميل
Болезненное восприятие звуков
Большинство из нас довольно спокойно относится к громким звукам, если они не досаждают слишком уж часто и не достигают уровня, на котором звуковое колебание причиняет боль.
Мы можем испытать негативную эмоцию, возмутиться или даже попытаться повлиять на источник громкого шума, но не более. В то же время, существует целая категория людей, для которых даже не очень громкий или резкий звук является категорически неприемлемым и может вызывать не только раздражение, но и злость, как следствие получаемого звукового удара.
Такое болезненное восприятие громких звуков окружающего мира называют гиперакузией либо акустикофобией. Хотя это состояние не является заболеванием, доставляемые неудобства не способствуют полноценной жизни. У некоторых, особо чувствительных людей, из-за дискомфорта, вызванного такими звуками, могут даже развиваться невротические болезненные состояния.
Раздражителем может стать любой привычный звук – голоса детей, шум автомобилей, гудение пылесоса, хлопки и т.д. Что же касается резких и громких звуков, например, звука работающего перфоратора, бензопилы, сигнала автомобиля, то они могут вызывать даже не просто неудобство или раздражение, а самую настоящую боль.
Еще хуже приходится человеку, у которого акустикофобия развивается до стадии, когда раздражение возникает уже от малейших звуков – тихой музыки, жужжания насекомых, звуков дыхания или малейших шорохов.
Стоит отметить еще такое явление, как мисофония, которое отличается от гиперакузии тем, что болезненно воспринимаются только определенные звуки, которые у других людей не вызывают аналогичную реакцию. Следует понимать, что агрессию и ненависть мисофоников вызывают не привычные звуковые раздражители, например, скрип пенопластом по стеклу, протекающий капающий кран, визг автомобильных тормозов, а самые безобидные – человек может реагировать крайне негативно даже на звук шагов, стук в дверь, человеческую речь и т.д.
Причины возникновения болезненного восприятия звуков
Нервная система человека устроена таким образом, что в ответ на какие-либо нарушения функциональности, она задействует механизмы компенсирования. В нашем случае, для компенсации ухудшения слуха из-за каких-либо недугов или заболеваний органов слуховой системы, она пытается увеличить громкость звуков, что и может вызывать акустикофобию и мисофонию.
- патология слуховой системы, возникшая вследствие различных заболеваний, например, менингита, травм мозга, опухолей и т.д.;
- заболевания ушей, в том числе болезнь Меньера;
- воспаление тройничного лицевого нерва.
Лечение болезненного восприятия звуков
Как правило, с жалобами на болезненную реакцию на звуки пациенты обращаются к отоларингологу. Обычно этот же специалист и устанавливает наличие расстройства и необходимость врачебной помощи. Для избавления от болезненности по отношению к звукам, самое главное – точно установить и устранить причину. В процессе лечения гиперакузии и мисофонии пациенту могут понадобиться консультации или даже врачебная помощь сурдолога и невропатолога. Именно поэтому, в случае возникновения болезненного восприятия звуков, необходимо обращаться в клинику, а не пытаться самостоятельно избавиться от недуга.
Приём ведут специалисты
Кириллов Евгений Сергеевич
Врач-сурдолог, отоневролог
Врач может назначить
Акустическая импедансометрия (3Д тимпанометрия+МЧ тимпанометрия)
2000₽
Проведение реабилитационного маневра (без консультации)
1900₽
Показать ещё
Показать ещё
Звуки дрели и перфоратора скачать и слушать онлайн
Категория: Звуки предметов.
Всего: 7.
Качество: Высокое.
Среднее время на странице: 2 мин 42 сек.
Пользователь: Барт.
Тип файла: mp3.
Мы приложили все усилия, чтобы обеспечить безопасность всей информации и ссылок на этой странице.
На этой странице вы можете бесплатно скачать и прослушать “Звуки дрели и перфоратора”. Используйте эти аудиофайлы для учебы, работы (например, редактирования видео или добавления саундтреков) или любых других целей. Все звуковые эффекты доступны для вас бесплатно.
Используйте плеер для прослушивания онлайн.
Если воспроизведение файлов сразу не начинается, то следует немного подождать.
Звук удара, который обычно используют соседи
Скачать
размер: [699.59 Кб], тип файла: mp3. Скачано: 377.
Звук буровой дрели
Скачать
размер: [1.
32 Мб], тип файла: mp3. Скачано: 233.
Звук кофемолки
Скачать
размер: [364.94 Кб], тип файла: mp3. Скачано: 128.
Звуковая дрель для стен
Скачать
размер: [297.45 Кб], тип файла: mp3. Скачано: 63.
Звуки дрели и перфоратора уже опубликованы на нашем сайте. Загрузите наши SFX-файлы на свой компьютер, телефон или планшет. Это бесплатно. Используйте их для всех своих проектов.
Ремонт звука у соседей через стену
Скачать
размер: [1.38 Мб], тип файла: mp3. Скачано: 97.
Звуковой перфоратор
Скачать
размер: [103.86 Кб], тип файла: mp3. Скачано: 144.
Звук отвертки
Скачать
размер: [734.01 Кб], тип файла: mp3. Скачано: 32.
Поделись или сохрани:
Интересное видео:
Здесь вы найдете сборник Звуков дрели и перфоратора. Используйте его для видеоклипов, игр, рекламы и приложений. Не у всех дома есть перфоратор, и он нужен только тогда, когда в доме идет ремонт. Но чаще всего мы слышим, как на них работают соседи. Это может быть на месяц или дольше.
Звуки дрели и перфоратора опубликованы в формате mp3, который можно найти в категории “Звуки предметов”.
Ищите, загружайте и делитесь этими «Звуками дрели и перфоратора» из нашей библиотеки бесплатных звуковых эффектов для использования в аудиопроектах или редактировании видео.
Если вы не можете найти нужный звук, отправьте сообщение администратору нашего сайта.
Этот проект является некоммерческим сайтом. Весь контент собирается онлайн и загружается пользователями для развлечения. Этот сайт не будет нести юридическую ответственность за любые файлы. Если вы обнаружите нарушение авторских прав, свяжитесь с нами по адресу [email protected], и мы удалим их в течение 72 часов.
Нашли ошибку?
Перфоратор плюс лоскуты: оптимизация результатов при сохранении функции и эстетики
Indian J Plast Surg. 2010 июль-декабрь; 43(2): 141–148.
дои: 10.4103/0970-0358.73425
Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности
Справочная информация:
Слабое кровоснабжение традиционных лоскутов для закрытия раны в сочетании с сопутствующим повреждением в результате принесения в жертву функциональных мышц, стволовых сосудов или нервов было проклятием реконструктивных процедур .
В концепции «перфоратор плюс лоскут» используется двойное кровоснабжение лоскута. Защищая перфораторы вместе с питанием от основания, прочные створки можно поднимать в различных ситуациях. Это достигается при ограничении сопутствующих повреждений и сохранении нервов, сосудов и функционирующих мышц с лучшей функцией и эстетикой.
Материалы и методы:
Концепция перфоратора плюс применялась в семи различных клинических ситуациях. Функциональные мышечно-кожно-фасциальные лоскуты были использованы в пяти случаях, а адипофасциальные лоскуты – в двух случаях, преимущественно с дефектами нижних конечностей и спины. Адипофасциальный перфоратор плюс лоскуты были использованы для покрытия перелома большеберцовой кости у одного пациента и хронической венозной язвы у другого.
Результаты:
Все лоскуты прижились без каких-либо потерь и обеспечили долгосрочное стабильное покрытие как над мягкими тканями, так и над костью. Функциональное сохранение было достигнуто во всех случаях использования мышечных лоскутов без клинических признаков потери силы.
Не было никакой потери чувствительности или значительного отека внутри или дистальнее лоскута в обоих случаях, когда сосудисто-нервная непрерывность была сохранена во время подъема лоскута. Сращение перелома и консолидация были удовлетворительными. У одного пациента была минимальная потеря трансплантата над фасцией, что потребовало наложения сохраненных трансплантатов с последующим взятием. Ни один пациент не нуждался в повторной операции.
Выводы:
Концепция Perforator plus является целостной и применима к большинству типов лоскутов в различных ситуациях. Это позволяет выполнять многие варианты локорегионарных лоскутов, ограничивая сопутствующие функциональные повреждения. Эстетические соображения также учитываются при подборе адипофасциальных лоскутов из-за отсутствия заметных донорских дефектов. Благодаря короткому времени операции и низкому риску отказа эти лоскуты могут стать лучшей заменой традиционным лоскутам, а иногда даже свободным переносом тканей.
Ключевые слова: Сохранение функции и формы, перфоратор плюс лоскуты
Краеугольным камнем реконструктивной работы является обеспечение покрытия раны лоскутом, что требует тонкого баланса между васкуляризацией и досягаемостью при ограничении побочного повреждения.
Желательно обеспечить покрытие раны без ущерба для функциональных мышц, сосудисто-нервного кровоснабжения или эстетики.[1,2]
Традиционные лоскуты иногда имеют недостаток, заключающийся в ишемии лоскута и потере критических областей. Свободные закрылки решают эту проблему, но требуют больших технических затрат, времени и оборудования. Анатомия перфоратора и картирование позволяют использовать различные локорегионарные кожно-фасциальные лоскуты, хотя и с ограничениями, налагаемыми расположением и размером перфоратора. Концепция перфораторных лоскутов «плюс» направлена на то, чтобы компенсировать недостатки традиционных и перфораторных лоскутов при одновременном расширении применимости. Традиционные кожно-фасциальные лоскуты имеют сосудистое кровоснабжение только от основания, тогда как истинные перфораторные лоскуты представляют собой островковые лоскуты, основанные на одном перфоранте. Объединив эти две концепции, перфораторные лоскуты «плюс» — это лоскуты, которые разработаны на основе перфорантного входа «плюс» дополнительного кровоснабжения от сохраненного основания.
[3] Они надежны, имеют высокие показатели успеха и могут использоваться не только в условиях неотложной помощи, но и при наличии инфекции и в ранее противопоказанных ситуациях. Сохранение чувствительных нервов, подкожных артерий и вен во время подъема лоскута часто считается несущественным. Однако возникающий в результате стойкий отек нижних конечностей/лоскутов и ноющая потеря чувствительности при отсутствии чувствительности лоскутов предотвратимы. Двойное кровоснабжение из перфоратора и лоскутов с широким запасом прочности позволяет варьировать и предотвращает потерю функционирующих мышц или сосудисто-нервного кровоснабжения.
Концепция перфоратора плюс была применена к различным типам лоскутов, включая адипофасциальный, мышечный и кожно-мышечный. Во всех случаях первичное закрытие дефекта было достигнуто без отторжения лоскута ни у одного пациента. Заболеваемость и сопутствующие повреждения были сведены к минимуму без ущерба для конечного результата, стабильности раны или сращения переломов.
Дефекты были оценены клинически, и возможные традиционные лоскуты поблизости были рассмотрены на основании наличия регионарных мышц, адипофасциальной ткани или кожи. Лоскуты выбирали исходя из принципа минимальной болезненности и побочного повреждения. Была предпринята попытка избежать потери функционирующих мышц, сохранить кожные нервы/сосуды и удовлетворить эстетические потребности. Известные перфораторы в пределах окружности лоскута были обнаружены с помощью портативного допплера. Операции на конечностях выполнялись под контролем жгута без обескровливания. Рассечение перфораторов выполняли невооруженным глазом/лупой с использованием микрохирургических инструментов от краев дефекта до выявления, мобилизации и поднятия лоскута выбранных перфораторов. Основание лоскута всегда сохранялось и при необходимости сужалось, чтобы обеспечить вставку без натяжения. После мобилизации и закрытия раны отслоившиеся мышцы восстанавливали, чтобы свести к минимуму/избежать функционального дефицита.
Избегали образования вторичных дефектов и проводили немедленную пластику остаточных дефектов. Подкожные сосуды и нервы, лежащие в основе лоскута, были сохранены в непрерывности при сохранении входов в сам лоскут. Всасывающие дренажи использовались по мере необходимости. Ни в одном случае не применялись специальные методы мониторинга лоскута или лекарственные препараты.
Семь пациентов перенесли перфоратор плюс лоскут на основании задней части туловища, паховой области и травмы нижней конечности. Возраст колебался от 28 до 67 лет, в среднем 44 года. Последующее наблюдение длилось в среднем 11 месяцев (диапазон от 1 до 13 месяцев). Три лоскута были мышечно-кожными перфораторами плюс лоскуты, где начало/прикрепление мышцы были сохранены в качестве дополнительного кровоснабжения вместе с перфораторными входами. В одном скользящем мышечном лоскуте использовалась передняя большеберцовая кость (TA) и длинный сгибатель пальцев (FDL), сохраняя сегментарные перфоранты при смещении начала мышц.
Два перфораторно-кожно-фасциальных лоскута нижних конечностей были подняты без ущерба для проходящих через их вещество подкожных сосудисто-нервных пучков. Потеря чувствительности дистальнее лоскута и клинически выраженного отека дистальных отделов конечности отсутствовали. Сохранение нервно-сосудистых входов в лоскут ограничивало его отек и приводило к формированию чувствительных лоскутов. В оставшихся двух случаях были выполнены перфораторные и адипофасциальные лоскуты с подкожной диссекцией и отсутствием последующих вторичных дефектов. Полуостровное основание адипофасциального лоскута было сохранено, в то время как сохраненный перфорант обеспечивал основной сосудистый вход. Ни один из лоскутов не потерялся, и стабильное раневое покрытие было достигнуто во всех случаях при последующем наблюдении. Один адипофасциальный лоскут показал незначительную потерю трансплантата из-за инфицирования раны β-гемолитическим стрептококком. Наложен сохраненный трансплантат с последующим успешным приживлением.
Среднее время операции 130 мин (диапазон 90–180 мин). На открытых участках переломов наблюдалось прочное костное сращение без признаков остеомиелита, и ни одна из них не потребовала повторной операции. Один пациент скончался через 1 месяц после операции из-за неконтролируемого илеофеморального кровотечения из метастатической карциномы полового члена.
Случай 1
48-летний ветеран поступил с дефектом 15 × 7 см 2 , лежащим выше грудопоясничного отдела позвоночника продолжительностью 6 месяцев, в результате постэксцизионной и лучевой терапии саркомы мягких тканей. Две попытки закрытия раны и пластики в другом месте не увенчались успехом из-за ишемической язвы. Мышечная «начинка» и покрывающий ее прочный чувственный кожный покров считались необходимыми. Латеральные параспинальные перфоранты были отмечены с помощью допплера, медиальный ряд поясничных перфорантов был зарезан во время экстирпации опухоли. Язву иссекают и V-Y кожный лоскут поднимают над верхним сегментом 9-го позвонка.
0138 Широчайшая мышца спины . Отсоединяли начало паравертебральной мышцы и внутримышечно рассекали межреберные перфоранты и нервы. Сегментная диссекция сохранила торакодорсальные сосуды и нерв и позволила сместить весь верхний сегмент широчайшей мышцы с вышележащей кожной пластинкой в дефект. Начало мышцы было повторно сшито по средней линии, и кожа закрылась в направлении V-Y, оставив нетронутым место прикрепления плечевой кости. Кровоснабжение широчайших мышц сохранялось как из торакодорсального ствола, так и из латеральных параспинальных перфорантов. Сохранение межреберных нервов привело к чувствительному покрову. Заживление прошло без осложнений, и пациентка не отметила заметного дефицита силы плеча или движения. При последующем наблюдении через 12 месяцев покрытие оставалось стабильным []
Открыть в отдельном окне
Случай 1: Мужчина 48 лет с послеоперационным дефектом на спине. (а) Изменения после лучевой терапии очевидны. (b) Кожная пластинка приподнята над верхним сегментом правой широчайшей мышцы спины.
(c) Боковые параспинальные перфоранты, сохраненные путем внутримышечной диссекции. (d) Выдвижение и первичное закрытие V-Y лоскута со стабильным долговременным покрытием и сохраненной функцией мышц.
Случай 2
28-летний военнослужащий получил сложный оскольчатый перелом нижней трети левой ноги в результате дорожно-транспортного происшествия и был доставлен через 7 недель с обнаженными костями в месте перелома. Были идентифицированы два задних перфоратора большеберцовой кости и запланировано перфорантное отверстие на дистальном основании плюс лоскут из-за глубокой проксимальной рваной раны. Кожа была плотно спаяна с подлежащей мышцей, что исключало субфасциальную диссекцию. Нижележащая мышца FDL была сглажена от начала большеберцовой кости, защищая ее перфоранты, и с покрывающей ее кожей соскользнула в костный дефект. Заживление прошло без осложнений, внешний фиксатор был заменен интрамедуллярным штифтом. Последующее наблюдение через 15 месяцев выявило прочное костное сращение со стабильным покрытием и активным сгибанием пальцев стопы.
Открыть в отдельном окне
Случай 2: (а) Мужчина 28 лет с многооскольчатым переломом голени средней трети. Стрелка указывает на задний большеберцовый перфорант. (b) Кожный лоскут на дистальном основании поднимается вместе с мобилизованной FDL для защиты перфоратора при закрытии открытого перелома. (c) Через год после операции с консолидированным переломом.
Случай 3
36-летний военнослужащий обратился с жалобой на прогрессирующую злокачественную язву в правом паху размерами 25×9см 2 простирается от основания полового члена до правой подвздошной кости. Бедренные сосуды обнажены и покрыты струпом с угрозой разрыва. Гистопатологическое исследование подтвердило метастатическую карциному полового члена. Доплер выявил две переднебоковые перфорации бедра в непосредственной близости. После тщательной санации язвы был поднят переднебоковой лоскут бедра, включая начало напрягателя широкой фасции. Проксимальный перфорант рассекался по его ножке после перевязки дистального.
Адекватная длина перфоранта позволяла поворачивать лоскут на 110° в зависимости от кровоснабжения как от перфоратора, так и от мышечного начала. Вторичным дефектом был расщепленный кожный лоскут []. Больной был направлен в онкологический центр, где ему была проведена спасительная терапия по поводу его злокачественного новообразования, но он скончался через 4 недели из-за неумолимого роста опухоли и массивного кровоизлияния из подвздошно-бедренных сосудов.
Открыть в отдельном окне
Случай 3: (а) Обширное метастатическое поражение правого паха карциномой полового члена у 36-летнего мужчины с открытыми бедренными сосудами. Отмечены переднелатеральные перфоранты бедра. (b) Кожно-мышечный лоскут поднят, сохраняя двойное кровоснабжение от начала напрягателя широкой фасции и перфоранта верхней части бедра. Нижний перфорант перевязан. (c) Вставка лоскута и расщепленная кожная пластика вторичного дефекта.
Случай 4
Больной сахарным диабетом 47 лет получил множественные переломы правой ноги в результате обрушения строящейся стены.
Сложный оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости стабилизировали аппаратом внешней фиксации и санировали рану. Он был направлен через 4 недели после травмы с открытым местом перелома. Кожно-фасциальный медиальный V-Y перфорантный лоскут ноги был запланирован на основе перфоратора задней большеберцовой артерии. Лоскут был приподнят на перфоранте с сохранением нижележащего подкожного сосудисто-нервного пучка []. Рассечение проксимально и дистально по отношению к лоскуту вокруг сосудисто-нервного пучка привело к значительному продвижению и вставке лоскута без натяжения или вторичного дефекта. Лоскут зажил без осложнений. Последующее наблюдение в течение четырех месяцев свидетельствует о стабильном покрытии с продолжающимся костным сращением.
Открыть в отдельном окне
Случай 4: (а) Открытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости. (b) Задний V-Y-образный лоскут на основе перфоратора большеберцовой кости поднят. Через лоскут дистальнее стопы проводят сохраненный подкожный сосудисто-нервный пучок.
(c) Продвижение V-Y выполнено с сохранением нервного и перфораторного входов лоскута. (d) Через три недели после операции с незначительным отеком лоскута и дистальной конечности.
Случай 5
48-летний сотрудник службы безопасности получил перелом правой надколенника в результате падения. Была сделана фиксация натяжной лентой, после чего у него разорвалась рана. Он был направлен через 5 недель с открытой раной размером 2″ × 2″ над коленом с обнаженной надколенником и металлическими деталями. Выявлен медиальный перфорант колена и приподнят кожно-фасциальный лоскут на проксимальном уровне. Нижележащий перфорант был сохранен при сохранении и поддержании непрерывности большой подкожной вены, подкожной артерии и нерва. Сосудисто-нервная мобилизация проксимальнее и дистальнее лоскута позволила провести его транспозицию в дефект без натяжения подкожного пучка или лоскута. Рана быстро зажила без явного лоскута или отека дистальных отделов конечности. У пациента не наблюдалось потери чувствительности над лоскутом или дистальным отделом конечности, и при последующем наблюдении через 13 месяцев у него сохраняется стабильное чувствительное покрытие над коленом.
Открыть в отдельном окне
Случай 5: (а) Перелом надколенника с обнаженным металлом и идентифицированным медиальным перфоратором. (b) Кожно-фасциальный лоскут «перфорант плюс» поднят, защищая перфорант, выходящий из-под латеральной широкой мышцы бедра, и подкожный сосудисто-нервный пучок, проходящий через него медиально. (c) Отсутствие отека дистальной конечности или лоскута через 3 недели после операции.
Случай 6
67-летний диабетик обратился с незаживающей венозной язвой над левой медиальной лодыжкой в течение 8 месяцев. Он отказался от операции по поводу варикозного расширения вен и находился на консервативной терапии по этому же поводу без тромбоза глубоких вен. Консервативное лечение язвы и пересадка кожи в другом месте не увенчались успехом. Он имел размер 5 × 3 см 2 вялотекущая язва с бледными грануляциями. Непосредственно над язвой локализовался нижний медиальный перфорант большеберцовой кости. Оборотный фасциальный лоскут иссекают подкожно от медиальной части кожи голени и базируют дистально.
Перфорант и основание дистального лоскута адипофасции были сохранены. Этот лоскут с двойным питанием был вставлен в дефект и пересажен. Приподнятые кожные лоскуты были первично ушиты, без вторичного дефекта []. Прием трансплантата был завершен с удовлетворительным заживлением и отсутствием рецидива через 4 месяца наблюдения.
Открыть в отдельном окне
Случай 6: (а) 67-летний диабетик с хронической венозной язвой левой лодыжки. Нижний задний большеберцовый перфорант плюс адипофасциальный оборотный лоскут. (b) Послеоперационный результат с консолидирующим трансплантатом и отсутствием вторичного дефекта.
Случай 7
Военнослужащий 37 лет выпал из грузовика и получил оскольчатый перелом нижнего конца правой большеберцовой кости. После санации и скелетной фиксации он был направлен через 3 недели после травмы на 6 × 8 см 
Два перфоратора были идентифицированы с помощью допплера вдоль медиальной ножки. Пациент был оперирован через 5 недель после травмы после отрицательного результата посева. Был запланирован адипофасциальный перфорантный лоскут и проведена субфасциальная диссекция вдоль медиального края раны до выявления и мобилизации перфорантов. Затем диссекция была завершена до намеченных краев лоскута. Подкожная диссекция отделяла медиальную кожу от подлежащей фасции. Ножницы, введенные через колотые разрезы по краям лоскута, позволили мобилизовать адипофасциальный лоскут без деваскуляризации кожи. Адипофасциальный транспозиционный лоскут с верхним основанием был поднят и вставлен после лигирования нижнего перфоранта []. Фасция расщеплена, кожные трансплантаты закрыты, кожные разрезы закрыты. В послеоперационном периоде были признаки целлюлита с раневой инфекцией и потерей трансплантата. Посев показал заражение β-гемолитическим стрептококком. Однако адипофасциальный лоскут прижился полностью. Антибиотики продолжали принимать до тех пор, пока результат мазка не был отрицательным, перед применением хранящегося трансплантата.
Последующий захват трансплантата был завершен, и было достигнуто стабильное покрытие.
Открыть в отдельном окне
Случай 7: (а) 37-летний мужчина через 3 недели после сложного оскольчатого перелома нижнего конца большеберцовой кости. Нижний задний перфорант большеберцовой кости вместе с адипофасциальным лоскутом поднят, чтобы закрыть обнаженную кость. (b) Четыре недели после операции со стабильным покрытием и отсутствием вторичного дефекта.
Внимание к анатомии регионарных лоскутов было переориентировано с появлением перфорантных лоскутов.[4] Эти лоскуты перспективны с точки зрения заболеваемости и точности донорского участка и, вероятно, станут первым выбором в ближайшем будущем [5]. Развивающаяся концепция лоскутов «перфоратор плюс» расширила роль локорегионарных лоскутов. От сложных ситуаций при травмах нижних конечностей до лечения пролежней — эти лоскуты находят все более широкое применение в различных ситуациях с воспроизводимыми хорошими результатами.[6,7] 9№ 0005
Широчайшая мышца спины — универсальный надежный лоскут для различных целей.
Закрытие больших дефектов позвоночника по-разному описано Desprez et al [8] Moore et al [9] и McCraw et al [10]. кожная пластика с коэффициентом расхождения краев 5%. Другие лоскуты широчайшей мышцы имеют островки кожи на стандартной или реверсивной мышце, что приводит к нарушению ее функции. Лоскут широчайшей мышцы бедра в случае 1 был использован с сохранением васкуляризации, иннервации и функции. Параспинальные перфоранты были рассечены и сохранены, чтобы обеспечить смещение начала мышц на 12 см по средней линии. Островковую кожу продвигали V-Y-образным образом, чтобы обеспечить стабильное покрытие после того, как мышца заполнила лучевой дефект, и вторичного дефекта не возникло.
Существенным для протоколов спасения травм нижних конечностей является адекватное и раннее покрытие мягких тканей, требующее использования васкуляризированных локорегионарных или свободных лоскутов.[11] Обнажение кости, аппаратных средств или сухожилий создает определенные реконструктивные проблемы, в основном в средней или дистальной трети ноги из-за ограниченной доступности мягких тканей.
Свободная пересадка тканей часто является единственным вариантом. Повторное введение надежных локальных лоскутов после лучшего понимания анатомии открыло новые перспективы, предоставляя более простые, но универсальные варианты.[12]
Мышечные лоскуты традиционно используются для покрытия открытых участков переломов нижних конечностей с целью обеспечения дополнительного кровоснабжения и устойчивости к инфекции.[13] Икроножная и камбаловидная мышцы считаются «динамическим дуэтом» при дефектах верхней и средней трети голени в течение последних двух десятилетий [14, 15], но функциональные и эстетические заболевания являются важным недостатком [16]. TA и FDL, по сути, имеют ограниченную полезность для покрытия небольших дефектов. Будучи многоразовыми, TA и FDL использовались в качестве сегментарного или расщепленного лоскута для закрытия небольших дефектов большеберцовой кости.[17] При использовании концепции «перфоратор плюс» обе мышцы могут быть подняты субпериостально с сохранением большинства сегментарных перфораторов.
При надкостничном разрезе, параллельном стволам большеберцовой кости, и рассечении близко к местам начала перфорации, значительное скользящее движение всей мышцы en masse достижимо, как и в случае 3. Длинный разгибатель пальцев и длинный малоберцовый мускул с покрывающей его кожей использовали Bloch и др. ., но они не только разделяли оба сухожилия, но и выступали за перевязку нескольких нижних перфорантов, что делало лоскуты тонкими. [18] Мы удалили FDL с большеберцовой кости вокруг места перелома, не жертвуя перфоратором, и сдвинули его медиально вместе с вышележащей кожей, чтобы обеспечить покрытие перелома без потери функции.
Переднебоковой лоскут бедра был описан Chen и Tang как идеальный лоскут мягких тканей [19].] У нашего пациента с карциномой полового члена и метастатическим изъязвлением нижних отделов брюшной полости и паха были обнажены бедренные сосуды с риском надвигающегося разрыва. Ранняя спасительная химио/лучевая терапия была запланирована и требовала большого лоскута для обеспечения стабильного покрытия.
Было решено использовать островковую кожную пластину на основе перфоратора переднебоковой поверхности бедра с сохранением напрягающей фасции и ее кровоснабжения. Этот перфоратор плюс лоскут с двойным питанием обеспечили выживание лоскута и не привели к его потере, несмотря на раннюю адъювантную терапию рака.
Кожно-фасциальные лоскуты снова популярны, и исследования доказывают равную эффективность и долгосрочные результаты сращения переломов по сравнению с мышечными лоскутами. В многочисленных недавних статьях ставилась под сомнение роль кожно-мышечных лоскутов и пропагандировались кожно-фасциальные лоскуты с хорошими результатами [1, 12, 20]. Было множество вариаций дизайна, включая островковые лоскуты на ножке, как проксимально, так и дистально, часто с необходимостью жертвовать основной сосудистый ствол в скомпрометированной конечности [21–23]. Недостаток этих лоскутов заключается в смещении кожи с окружающих областей, создании вторичного дефекта, требующего трансплантации, и, как правило, плохих эстетических результатах.
[24,25] Подвижность лоскута ограничена, и они могут некрозировать в жизненно важной области даже после задержки лоскута. Подкожные сосудисто-нервные пучки приносятся в жертву во время подъема лоскута, болезненность потери чувствительности дистальных отделов конечности и лоскута и отек, считающийся приемлемым в таких ситуациях, безусловно, беспокоит пациента. С помощью перфоратора и лоскутов можно сохранить нервно-сосудистые входы в лоскут и сохранить дистальное кровоснабжение, избегая при этом вторичных дефектов, как в случае 4. Покрытие Sensate над коленом в случае 5 также считалось важным из-за практики стояния на коленях во время повседневной деятельности. и молитвы. У обоих пациентов наблюдалось быстрое заживление ран, несмотря на локальный сепсис с минимальным отеком лоскута или дистального отдела конечности.
Адипофасциальные лоскуты имеют ограниченное применение при травмах нижних конечностей из-за изначально наложенного ограничения на отношение их длины к основанию, чтобы оставаться жизнеспособными.
Это ограничивало их полезность, несмотря на благоприятные результаты. Знание анатомии перфоратора дало нам свободу манипулировать дизайном адипофасциального лоскута. При подходе перфоратор плюс адипофасциальные лоскуты планируются над идентифицированными с помощью допплеровского сканирования участками перфорации. Рассечение фасции выполняется с сохранением питающих перфорантов. Полуостровное основание фасции служит дополнительным источником артериального входа и способствует венозному оттоку.[3] Ниранджан и др. . в своей серии V-Y-образных лоскутов на основе фасциальных питающих и перфорантных лоскутов выступают за сохранение кожных вен для предотвращения застоя, поскольку фасциальная перфорирующая артерия не во всех случаях сопровождается дренирующими венами.[26]
Существующий подход «перфоратор плюс лоскут» позволяет использовать фасциальные лоскуты в соотношении 1:4 или больше с хорошими результатами. Эти лоскуты имеют многочисленные преимущества перед мышечными и кожно-фасциальными лоскутами.
Нет потери какой-либо мышечной массы при полном сохранении функции в уже травмированной конечности. Никакая кожа не требует перемещения, что позволяет избежать дополнительных дефектов. Пластичный лоскут может быть перевернут, в то время как рассечение перфоратора обеспечивает широкий доступ, что позволяет наложить эстезию.
Подход «перфоратор плюс» подходит для различных применений с использованием мышц, кожи или жировой фасции как отдельно, так и в составе композитных тканей. Центральное место в этом подходе занимает сохранение двойных сосудистых входов через перфораторы и основание лоскута. Минимальные ограничения на аксиальность лоскута, положение основания, соотношение длины к ширине или использование при наличии рубцов/инфекции являются результатом двойного кровоснабжения. Сохранение функционирующих мышц и сосудисто-нервных сосудов при минимизации вторичных дефектов является благоприятным исходом, который достижим без ущерба для требований к лоскуту. Эта универсальность позволяет сохранить функциональность мышц и нервов, обеспечивая эстетику.
Стабильное покрытие раны достигается при минимальном сопутствующем повреждении.
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлено.
1. Heymans O, Verhelle N, Peters S. Медиальный адипофасциальный лоскут голени: анатомическая основа и клиническое применение. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 793–801. [PubMed] [Google Scholar]
2. Каракалар А., Озбек С., Озкан М. Свободный лоскут прямой мышцы живота с подошвенным кожным трансплантатом: комбинированный метод эстетической и функциональной реконструкции пятки. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004; 38: 248–9.. [PubMed] [Google Scholar]
3. Мехротра С. Перфоратор плюс лоскуты. Новая концепция в традиционном дизайне клапанов. Plast Reconstr Surg. 2007; 119: 590–8. [PubMed] [Google Scholar]
4. Тейлор Г.И. Ангиосомы тела и их кровоснабжение перфораторных лоскутов. Клин Пласт Хирург. 2003;30:331–42, 5. [PubMed] [Google Scholar]
5. Wei FC.
Сущность лоскута перфоратора. Клин Пласт Хирург. 2003; 30: 325–9. [PubMed] [Google Scholar]
6. Вонг Ч., Тан Б.К. Перфорантосохраняющие транспозиционные лоскуты при дефектах нижних конечностей. Анатомические исследования и клинические применения. Энн Пласт Сург. 2007; 58: 614–21. [PubMed] [Академия Google]
7. Wong CH, Tan BK, Song C. Перфоратор, сохраняющий ротацию ягодиц, для закрытия пролежней. Plast Reconstr Surg. 2007; 119:1259–66. [PubMed] [Google Scholar]
8. Desprez JD, Kiehn CL, Eckstein W. Закрытие крупных дефектов менингомиелоцеле составными кожно-мышечными лоскутами. Plast Reconstr Surg. 1971; 47: 234–238. [PubMed] [Google Scholar]
9. Мур Т.С., Дрейер Т.М., Бевин А.Г. Закрытие больших кистозных дефектов spina bifida кожно-мышечными лоскутами на двух ножках. Plast Reconstr Surg. 1984;73:288–92. [PubMed] [Google Scholar]
10. McCraw JB, Penix JO, Freeman BG, Vincent MP, Wirth FH. Пластика мягких тканей дефектов миеломенингоцеле с использованием двусторонних лоскутов широчайшей мышцы спины и трапециевидных мышечно-кожных лоскутов.
Энн Пласт Сург. 1987; 18: 147–55. [PubMed] [Google Scholar]
11. Tropet Y, Garbuio P, Obert L, Ridoux PE. Неотложная помощь при открытых переломах большеберцовой кости типа IIIB. Бр Дж Пласт Хирург. 1999; 52: 462–70. [PubMed] [Google Scholar]
12. Халлок Г.Г. Полезность как мышечных, так и фасциальных лоскутов при тяжелой травме нижних конечностей. J Травма. 2000;48:913–7. [PubMed] [Google Scholar]
13. Gosain A, Chang N, Mathes S, Hunt TK, Vasconez L. Изучение взаимосвязи между кровотоком и бактериальной инокуляцией в кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутах. Plast Reconstr Surg. 1990; 86: 1152–62. [PubMed] [Google Scholar]
14. Халлок Г.Г. Получение максимальной отдачи от камбаловидной мышцы. Энн Пласт Сург. 1996; 36: 139–46. [PubMed] [Google Scholar]
15. Beck JB, Stile F, Lineaweaver W. Пересмотр лоскута камбаловидной мышцы для закрытия ран дистальной трети голени. Энн Пласт Сург. 2003; 50: 631–5. [PubMed] [Академия Google]
16. Отчет рабочей группы Британской ортопедической ассоциации / Британской ассоциации пластических хирургов по лечению открытых переломов большеберцовой кости.
Сентябрь 1997 г. Br J Plast Surg. 1997; 50: 570–83. [PubMed] [Google Scholar]
17. Mathes S, Nahai F. Транспозиция мышечного лоскута с сохранением функции: технические и клинические соображения. Plast Reconstr Surg. 1980; 66: 242–9. [PubMed] [Google Scholar]
18. Блох Р.Дж., Кордеро Л.М., Псиллакис Дж.М. Комбинированный кожно-мышечный лоскут длинного разгибателя пальцев и длинной малоберцовой мышцы. В: Штраух Б., Васконез Л.О., Холл-Финдли Э.Дж., редакторы. Энциклопедия закрылков Грабба. 2-е изд. Филадельфия: Липпинкотт-Рейвен; 1998. стр. 1769–73. [Google Scholar]
19. Chen HC, Tang YB. Переднебоковой бедренный лоскут: идеальное покрытие из мягких тканей. Клин Пласт Хирург. 2003; 30: 383–401. [PubMed] [Google Scholar]
20. Musharafieh R, Atiyeh B, Macari G, Haider R. Радиальный перенос кожно-фасциальной ткани предплечья при реконструкции голеностопного сустава и стопы: обзор 17 случаев. J Reconstr Microsurg. 2001; 17: 147–50. [PubMed] [Google Scholar]
21.
