Лопатка фото: D1 81 d0 b2 d0 b8 d0 bd d0 b0 d1 8f d0 bb d0 be d0 bf d0 b0 d1 82 d0 ba d0 b0 картинки, стоковые фото D1 81 d0 b2 d0 b8 d0 bd d0 b0 d1 8f d0 bb d0 be d0 bf d0 b0 d1 82 d0 ba d0 b0

Содержание

Лопатка говядины − часть туши

Лопаткой называют часть говяжьего окорока, которая прилегает к плечевому суставу животного. В этой части туши относительно не много грубых мышц и соединительных тканей, благодаря чему кулинарная обработка мяса не вызывает особых трудностей. Самая нежная часть – это заплечная, её можно жарить на сильном огне, нарезав соломкой, а также делать бефстроганов.

Говяжью лопатку следует употреблять в пищу в умеренных количествах, поскольку в ней содержится много животных жиров и холестерина. Не рекомендуется включать этот вид мяса в рацион людям, страдающим мочекаменной болезнью, подагрой и остеохондрозом в обостренной стадии. А польза его − в солидном списке биологически активных веществ, оказывающих положительное воздействие на здоровье человека.

Доказано, что в лопатке имеются природные антиоксиданты и даже иммуностимуляторы. Хотите поднять себе настроение и защититься от эпидемии инфекционных заболеваний? Тогда готовьте для всей семьи блюда из говяжьей лопатки.

Этот продукт очень популярен у кулинаров. Причем как в профессиональных, так и в любительских кругах. Мясо с лопатки идет на приготовление первых и вторых блюд, для варки и тушения, а еще – в качестве рассыпчатой и сочной начинки для несладкой выпечки. Азу, бифштекс, тефтели, рулет – полёт фантазии любителей экспериментов на кухне не ограничен.

Любое блюдо получится вкусным, потому что эта часть коровьей туши может успешно выступать в гастрономическом оркестре, не претендуя на сольную партию. Лопатка прекрасно играет в тандеме с овощами, дополняя их вкус и делая вкусовые ощущения более насыщенными.

В дорогих ресторанах подают тартар из филе лопаточной части говяжьей туши, в этой части мясо нежное и с тонкими прожилками. Современные хозяйки, имеющие на своих кухнях «умных» помощников в виде бытовой техники, по достоинству оценят вариации на тему лопатки для приготовления в мультиварке.

Косточки с этой части мясного отруба содержат вещество под названием коллаген – природный источник силы костей и волос.

Добавляя кость в бульон, вы получите ароматную основу для первого блюда с приятным золотистым оттенком.

Баранья лопатка с кинзой и кедровыми орешками

4 порции

более часа

Ингредиенты

Баранина (мякоть лопатки)

800 г

Свежая кинза

40 г

Чеснок

2 зубчика

Кедровые орехи

30 г

Сыр «Фета»

150 г

Растительное масло

60 мл

Соль и свежемолотый черный перец по вкусу

Оливковое масло

20 мл

Соль, сахарный песок и свежемолотый черный перец по вкусу

Приготовление

  1. Баранину раскройте, подрезая ножом, чтобы получился один большой пласт. Сделайте надрезы на жировых пленках и хорошо отбейте. Посолите и поперчите.
  2. Кинзу и чеснок измельчите, сыр и кедровые орешки нарежьте произвольно. Выложите все на мясо, сверните в рулет, заколите деревянными шпажками или завяжите шпагатом. Затем смажьте растительным маслом и обжарьте со всех сторон до золотистой корочки на гриле.
  3. Обжаренное мясо заверните в фольгу и продолжайте готовить в мини-печи при 180 °С 30 минут.
  4. Приготовьте соус. Томаты очистить от кожицы и мелко нарежьте с базиликом. Добавьте соль, сахар, перец, орегано и оливковое масло.
  5. Готовый мясной рулет нарежьте кружочками и подавайте с соусом.

Техника

Переломы лопатки – лечение, симптомы, причины, диагностика

Лопатки является костной структурой, располагающейся в верхней части спины, которая соединяет плечо с грудной клеткой. Лопатка также образует розетку (суставную впадину) плечевого сустава, соединяющего плечевую кость с лопаткой. Акромион и клювовидный отросток являются костными выступами, функция которых является соединение ключицы к лопатке. Лопатка окружена толстым слоем мышц, которые отвечают за функциональное движение в плечевом суставе.

  • Переломы лопатки происходят достаточно редко и составляют менее 1% от всех переломов.
  • Переломы лопаток встречаются чаще у молодых мужчин в возрасте 25-45 лет в связи с профессиональной деятельностью и травмами. Переломы лопатки связаны с занятиями спортом, возникают в результате дорожно-транспортных происшествий и вследствие других видов тупой травмы.
  • Для перелома лопатки необходима значительная сила и, как правило, перелом лопатки сопровождается и другими травмами, что требует тщательного обследования.
  • Переломы могут локализоваться в различных частях лопатки.

Причины

Переломы лопатки обусловлены прямой травмой с большим вектором силы. Как правило, в 80% случаев переломы лопатки сопровождаются травмами грудной клетки, легких и плеча. Поэтому, при наличии перелома лопатки необходимо тщательное обследование на наличие сопутствующих травм. Основные причины перелома лопатки следующие:

  • Дорожно-транспортных происшествия
  • Падения с прямой травмой плеча
  • Падение на вытянутую руку
  • Прямой удар, например, бейсбольной битой или молотком

Симптомы

Боль, отек, и синяки могут появиться как в области лопатки в верхней части спины, так и в верхней части плеча выше клювовидного отростка и акромиона.

  • Пациент будет держать руку со стороны поврежденной лопатки, прижатой к телу.
  • Движение руки будет увеличивать боль в лопатке.
  • Пациент не сможет поднять руку со стороны перелома лопатки.
  • Пациент может испытывать боль при каждом глубоком вдохе, так как при дыхании происходит движение грудной клетки. Это движение может вызвать движение сломанной лопатки, что и вызывает боль.
  • Может отмечаться уплощение или деформация плеча при переломе лопатки.

Симптомы, при наличии которых необходимо обратиться за медицинской помощью, если произошла травма плеча или в верхней части спины:

  • Боль при движении в травмированном плече
  • Отек плеча
  • Синяки вокруг плеча
  • Если боль в плече уменьшается не в течение 3-5 дней

Такие симптомы, как одышка, онемение в травмированной руке, сильная боль в руке или плече деформация плеча, особенно когда есть и другие травмы грудной клетки шеи или спины, являются основанием к экстренной госпитализации.

Диагностика

Диагноз перелома лопатки устанавливается на основании осмотра и анализа инструментальных методов исследований.

  • Проводится рентгенография плеча и грудной клетки.
  • КТ органов брюшной полости и грудной клетки, для выявления возможной травмы других органов и систем.
  • КТ плеча необходимо в том случае, если необходимо исключить внутрисуставной перелом.

Иногда переломы лопатки диагностируют при обследовании, связанном с более серьезными травмами (падениями, ДТП).

Лечение

Поскольку переломы лопатки часто связаны с тяжелыми, потенциально опасными для жизни травмами пациента необходимо экстренно госпитализировать в стационар.

  • Необходимо провести фиксацию и ограничить любое движение. Фиксацию можно провести с помощью специальной повязки.Руку сгибают в локтевом суставе приводят к туловищу и подвешивают на косыночной повязке.
  • Приложить пакет со льдом, избегая прямого контакта льда с кожей, к травмированной области, что позволит уменьшить отек и дискомфорт.
  • В связи с тем, что в 80% случаев перелом лопатки сопровождается другими травмами, пациента необходимо госпитализировать в травматологическое отделение по скорой помощи.

Большинство переломов лопатки лечатся без применения хирургического вмешательства.

Применение нестероидных противовоспалительных (НПВП) и анальгетиков позволяет уменьшить болевой синдром и воспаление. Препараты назначаются при наличии болевого синдрома в течение периода регенерации костной ткани. Учитывая наличие у этих препаратов побочных действие, прием препаратов должен осуществляться только под контролем лечащего врача.

Иммобилизация, как правило, необходима на 3-4 недели до исчезновения болевого синдрома

ЛФК. Физические упражнения необходимо подключать, как можно раньше (начинать можно через неделю после травмы) так, как это позволяет избежать развития плечелопаточного периартрита (снижение объема движений может произойти при длительной иммобилизации плеча).

Физиотерапия применяется в восстановительном периоде для улучшения регенерации и улучшения кровообращения в плече.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при переломах лопатки необходимо при некоторых типах переломов в основном в тех случаях, когда есть повреждение суставной впадины (розетки) или шейки лопатки. Своевременная консультация врача – травматолога позволяет определить необходимую тактику лечения.

Прогноз и профилактика

Перелома лопатки можно избежать, если соблюдать максимальную осторожность при занятиях такими видами спорта:

  • где высок риск падений (скалолазание, прыжки с парашюта, дельтапланеризм)
  • контактные виды спорта (футбол, хоккей) бои в смешанном стиле

Необходимо всегда использовать ремни безопасности при езде на автомобиле.

Большинство переломов лопатки заживают без осложнений в течение 6-8 недель. Переломы, при которых есть повреждения суставной впадины плеча, требуется длительное восстановление и, как правило, сопровождаются определенными осложнениями.

Осложнения после перелома лопатки могут быть следующие:

  • Снижение объема движений в плече
  • Снижение силы
  • Стойкие боли
  • Бурсит
  • Артроз
  • В связи с тем, что у большинства пациентов с переломом лопатки имеются и другие серьезные травмы, прогноз в таких случаях зависит от характера и тяжести этих травм (например, переломы позвоночника, травмы головы, повреждения внутренних органов, такие как разрыв селезенки или печени).

Лопатка – Физиопедия

Лопатка – тонкая плоская кость треугольной формы, расположенная на заднебоковой стороне грудной клетки. Он имеет 2 поверхности, 3 границы, 3 угла и 3 процесса.

Изображение 1: вид лопатки с вентральной стороны

Основная часть лопатки, тело, состоит из плоского лезвия несколько треугольной формы с направленной вниз вершиной, называемой нижним углом, а также боковым и верхним углами. Лопатка описывается как имеющая верхнюю, медиальную и боковую границы.

  1. Сзади лопатка делится на надостную ямку и подостную ямки лопаткой. Спереди на реберной поверхности неглубокая подлопаточная ямка.
  2. Латерально находится суставная ямка.
  3. Спереди находится клювовидный отросток
  4. Вверху находится акромион, который переходит в лопатку и дуги впереди над головкой плечевой кости. Надлопаточная вырезка лежит непосредственно медиальнее основания клювовидного отростка.Спиногленоидная вырезка лежит сзади за шеей. [1]

Изображение 2: вид лопатки сверху

Углы

  1. Superior Angle покрыт трапецией
  2. Нижний угол покрыт широчайшей мышцей спины. Он движется вперед вокруг груди, когда рука отведена. Пальпация нижнего угла обеспечивает удобный метод отслеживания движений лопатки во время движения руки.
  3. Боковой или гленоидный угол широкий и несет суставную впадину или ямку, которая направлена ​​вперед, латерально и немного вверх.

Посмотрите это 3-х минутное видео, чтобы подвести итоги.

[2]

Насадки на лопатке [править | править источник]

Лопатка имеет различные костные выступы для прикрепления мышц, связок и других структур мягких тканей. [3]

Мышцы [править | править источник]

К лопатке прикреплены 17 мышц!

  • Subscapularis отходит от медиальных 2/3 подлопаточной ямки.
  • Supraspinatus возникает от медиальных 2/3 надостной ямки, включая верхнюю поверхность позвоночника
  • Infraspinatus возникает из медиальных 2/3 подостистой ямки, включая нижнюю поверхность спинного мозга e.
  • Дельтовидная мышца возникает от нижней границы гребня спинного мозга и от боковой границы акромиона.
  • Нижние волокна широчайшей мышцы спины отходят от нижнего угла ладони
  • Трапеция вставляется в верхнюю границу гребня позвоночника и в медиальный край акромиона.
  • Serratus anterior вставляется по медиальному краю реберной поверхности; 1 палец от верхнего угла до корня позвоночника, 2 пальца до медиального края, 5 пальцев до нижнего угла.
  • Длинная головка двуглавой мышцы плеча возникает из супрагленоидного бугорка, а короткая головка – из латеральной части вершины клювовидного отростка.
  • Coracobrachialis возникает из медиальной части кончика коракоидного отростка
  • Pectoralis minor вставляется в медиальную границу и верхнюю поверхность коракоидного отростка.
  • Длинная головка трицепса возникает от инфрагленоидного бугорка
  • Teres minor возникает из верхних 2/3 шероховатой полосы на дорсальной поверхности вдоль латеральной границы.
  • Teres major возникает из нижней 1/3 шероховатой полосы на дорсальной стороне боковой границы
  • Levator scapulae вставляется вдоль дорсальной части медиальной границы, от верхнего угла до основания спинного мозга e
  • Rhomboideus minor вставлен в медиальный край (дорсальный аспект) напротив корня позвоночника
  • Rhomboideus major вставляется в медиальную границу (дорсальный аспект) между корнем позвоночника и нижним углом
  • Нижний брюшко подъязычной кости отходит от верхней границы возле надлопаточной вырезки.

Связки [править | править источник]

  • Край суставной впадины дает прилегание к капсуле плечевого сустава и к суставной губе
  • Край фасетки на медиальной стороне акромиона дает прикрепление к капсуле акромиально-ключичного сустава
  • Коракоакромиальная связка прикрепляется к латеральному краю коракоидного отростка и к медиальной стороне кончика отростка акромиона
  • Клювовидно-плечевая связка прикрепляется к корню клювовидного отростка.
  • Клювовидно-ключичная связка прикрепляется к клювовидному отростку; часть трапеции на верхнем торце и часть конуса около корня. Клювовидно-ключичная связка состоит из двух полос: конуса и трапеции, которые обеспечивают вертикальную стабильность. Коракоакромиальная связка соединяет клювовидный отросток с акромионом.
  • Надлопаточная связка переходит через надлопаточную вырезку и превращает ее в отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв.Над связкой лежит надлопаточная связка.
  • Спиногленоидная лигатура перекрывает спиногленоидную выемку. К нему переходят надлопаточные сосуды и нерв.
  • Акромиально-ключичная связка соединяет дистальный конец ключицы с акромионом и обеспечивает горизонтальную стабильность.

Бурсы [править | править источник]

Есть две основные бурсы:

  1. Скапулоторакальная бурса, между зубчатой ​​мышью и грудной клеткой, и
  2. Subscapularis Bursa, между подлопаточной и зубчатой ​​мышцами.

Лопатка вращается вверх во фронтальной плоскости, наклоняется кзади в парасагиттальной плоскости и вращается наружу в поперечной плоскости во время функционального подъема. Лопаточный контроль необходим для лопаточно-плечевой координации. Наклон кзади отвечает за просвет плечевой кости во время акромиоплечевой части подъема плеча.

Fung et al. Обнаружили, что вращение лопатки вверх и втягивание являются наибольшими при подъеме отведения по сравнению с подъемом при сгибании.Они также обнаружили, что наклон кзади был наибольшим во время подъема сгибания. Любое нарушение этого ритма может уменьшить лопатно-грудные движения и может быть связано с утомляемостью, соударением, нестабильностью и ограничениями по высоте. [3] [4]

  1. 1.0 1.1 Radiopedia Scapula Доступно: https://radiopaedia.org/articles/scapula (дата обращения 4.11.2021).
  2. ↑ Kenhub-Learn Human Anatomy. Анатомия и функция лопатки – анатомия человека | Kenhub. Доступно по адресу: https://youtu.be/fEXrPsGySKI (оценка 31 июля 2020 г.)
  3. 3,0 3,1 Уильямс Г.Р., Шакил М., Климкевич Дж. Анатомия скапулоторакального сочленения. Clin Orthop Relat Res. Февраль 1999; 237-46. [Медлайн].
  4. Перейти ↑ Culham E, Peat M. Функциональная анатомия плечевого комплекса. J Orthop Sports Phys Ther. Июль 1993 г ​​.; 18 (1): 342-50. [Медлайн].

Боль и проблемы в плече | Johns Hopkins Medicine

Что такое плечо?

Плечо состоит из нескольких слоев, в том числе следующих:

  • Кости. Ключица (ключица), лопатка (лопатка) и кость плеча (плечевая кость).

  • Соединения. Облегчить передвижение, в том числе:

    • Грудно-ключичный сустав (место соединения ключицы с грудиной)

    • Акромиально-ключичный (AC) сустав (где ключица встречается с акромионом)

    • Плечевой сустав (плечевой сустав). Шарнирно-шарнирное соединение, облегчающее движение плеча вперед, по кругу и назад.

  • Связки. Белая блестящая гибкая полоса из волокнистой ткани, которая связывает суставы и соединяет различные кости и хрящи, в том числе следующие:

    • Суставная капсула. Группа связок, которые соединяют плечевую кость с впадиной плечевого сустава на лопатке для стабилизации плеча и предотвращения его смещения.

    • Связки, прикрепляющие ключицу к акромиону

    • Связки, соединяющие ключицу с лопаткой, прикрепляясь к клювовидному отростку

  • Акромион. Крыша (высшая точка) плеча, образованная частью лопатки.

  • Сухожилия. Прочные тканевые шнуры, соединяющие мышцы с костями.Сухожилия вращающей манжеты – это группа сухожилий, которые соединяют самый глубокий слой мышц с плечевой костью.

  • Мышцы (для поддержки и вращения плеча во многих направлениях)

  • Бурса. Замкнутое пространство между 2 движущимися поверхностями, внутри которого находится небольшое количество смазочной жидкости; расположен между слоем мышц вращающей манжеты и внешним слоем крупных, объемных мышц.

  • Поворотная манжета. Состоящая из сухожилий, вращающая манжета (и связанные с ней мышцы) удерживает шарнир плечевого сустава в верхней части кости плеча (плечевой кости).

Боль в плече может локализоваться в определенной области или может распространяться на области вокруг плеча или вниз по руке.

Что вызывает проблемы с плечом?

Хотя плечевой сустав является наиболее подвижным суставом в организме, он также является нестабильным суставом из-за диапазона движений. Поскольку шарнир плеча больше, чем впадина плеча, он подвержен травмам. Плечевой сустав также должен поддерживаться мышцами мягких тканей, сухожилиями и связками, которые также подвержены травмам, чрезмерной нагрузке и недоиспользованию.

Дегенеративные состояния и другие заболевания тела также могут способствовать возникновению проблем с плечом или вызывать боль, которая распространяется по нервам к плечу.

  • Перелом. Перелом – это частичная или полная трещина или перелом кости, который обычно возникает в результате травмы от удара.

Как диагностируются проблемы с плечом?

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию (для определения диапазона движений, локализации боли и уровня нестабильности / стабильности сустава) диагностические процедуры при проблемах с плечом могут включать следующее:

  • Рентген. Диагностический тест, использующий невидимые лучи электромагнитной энергии для создания изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностическая процедура, которая использует комбинацию больших магнитов, радиочастоты и компьютера для получения подробных изображений органов и структур внутри тела; часто может определять повреждение или заболевание окружающей связки или мышцы.

  • Компьютерная томография (также называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией). Диагностическая процедура визуализации, при которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения горизонтальных или осевых изображений (часто называемых срезами) тела. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. КТ более детализирована, чем обычная рентгенография.

  • Электромиограмма (ЭМГ). Тест для оценки функции нервов и мышц.

  • Ультразвук. Диагностический метод, использующий высокочастотные звуковые волны для создания изображения внутренних органов.

  • Лабораторные исследования (для определения других проблем)

  • Артроскопия. Малоинвазивная процедура диагностики и лечения суставов. В этой процедуре используется небольшая светящаяся зрительная трубка (артроскоп), которая вводится в сустав через небольшой разрез в суставе.Изображения внутренней части сустава проецируются на экран; используется для оценки любых дегенеративных и / или артритных изменений сустава; для выявления заболеваний и опухолей костей; для определения причины боли и воспаления в костях.

Лечение проблем с плечом

Специфическое лечение проблем с плечом определит ваш врач на основании:

  • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

  • Степень условия

  • Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

  • Ожидания по ходу состояния

  • Ваше мнение или предпочтение

Лечение может включать:

  • Модификация деятельности

  • Остальное

  • Лечебная физкультура

  • Лекарства

  • Хирургия

Применение напечатанного на 3D-принтере протеза лопатки из ПЭЭК в лечении доброкачественной фиброзной гистиоцитомы лопатки: клинический случай

J Bone Oncol. 2018 сен; 12: 78–82.

, a , a , a , b , b , a , b, и a,

Dong Liu

a Департамент ортопедии, Госпиталь Сицзин, Медицинский университет ВВС, Сиань, Шэньси 710032, КНР

Цзюнь Фу

a Отделение ортопедии, Госпиталь Сицзин, Медицинский университет ВВС, Сиань, Шэньси 710032, Китай

Хунбинь Фэн

a Отделение ортопедии, Госпиталь Сицзин, Медицинский университет ВВС, Сиань, Шэньси 710032, Китай

Дичен Ли

b Государственная лаборатория по производству и системной инженерии, Си an Jiao Tong University, Xi’an, Shaanxi 710054, PR China

Enchun Dong

b Государственная ключевая лаборатория для производства и системной инженерии, Сианьский университет Цзяо Тонг, Сиань, Шэньси 710054, Китай

Синь Ся o

a Отделение ортопедии, Госпиталь Сицзин, Медицинский университет ВВС, Сиань, Шэньси 710032, КНР

Лин Ван

b Государственная ключевая лаборатория для производства, системного проектирования, Сиань Цзяо Тонг Университет, Сиань, Шэньси 710054, Китайская Народная Республика

Чжэн Го

a Отделение ортопедии, Госпиталь Сицзин, Медицинский университет ВВС, Сиань, Шэньси 710032, Китайская Народная Республика

a Отделение ортопедии, Госпиталь Сицзин, Медицинский университет ВВС, Сиань, Шэньси 710032, КНР

b Государственная ключевая лаборатория для производства и системного проектирования, Сианьский университет Цзяо Тонг, Сиань, Шэньси 710054, КНР

Получено 2018 21 июля; Пересмотрено 30 июля 2018 г . ; Принята в печать 31 июля 2018 г.

Авторские права © 2018 Авторы. Опубликовано Elsevier GmbH.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Костная доброкачественная фиброзная гистиоцитома (ДФГ) – инвазивная первичная опухоль кости. Когда местное иссечение не завершено, высок риск рецидива, и, следовательно, необходима монолитная резекция. Основная задача клиницистов – восстановить кость после резекции опухоли.В настоящем исследовании изучалась эффективность техники трехмерной (3D) печати при лечении доброкачественной фиброзной гистиоцитомы лопатки.

Методы

Пациенту с доброкачественной фиброзной гистиоцитомой лопаточной кости проведено протезирование протезом из ПЭЭК (полиэфирэфиркетона) методом 3D-печати. Рентген и компьютерная томография (КТ) оценивали взаимосвязь между положением протеза и положением плечевого сустава. Также был рассчитан постоянный балл плечевого сустава.

Результаты

Переднезадняя рентгенограмма показала, что положение протеза левой лопатки удовлетворительное, плечевого сустава – нормальное. Через три месяца после операции рентгенологическое исследование показало отсутствие гибкости и смещения, а также вывих и разъединение протеза из ПЭЭК. Постоянная оценка функции левого плеча – 68 баллов. Активная деятельность плечевого сустава: 120 ° при подъеме, 90 ° при отведении, 50 ° при внешнем вращении и 70 ° при внутреннем вращении.

Выводы

Применение напечатанного на 3D-принтере протеза лопатки из ПЭЭК с полным замещением плеча дает возможность точной реконструкции, улучшает операционную способность операции, сокращает время операции и позволяет раннее функциональное восстановление пациентов.

Ключевые слова: Полиэфирэфиркетон, Имплант, Доброкачественная фиброзная гистиоцитома

Сокращения: bfh, доброкачественная фиброзная гистиоцитома; 3d, 3-х мерный; Peek, полиэфирэфиркетон; КТ, компьютерная томография; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения; МРТ, магнитно-резонансная томография; САПР, автоматизированное проектирование

1.

Введение

BFH – редкая первичная опухоль кости, которая относится к категории фиброзной гистиоцитомы по классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1]. BFH обычно возникает в мягких тканях и редко в первичной кости. В основном он поражает пациентов в возрасте 6–66 лет. Предыдущие исследования показали, что большое количество случаев заболевания произошло в возрастных группах до 30 лет [2]. Позвоночник и дистальный метафизар бедренной кости, голени и крестца, а также таз, ключица, ребра и фаланги являются обычными [3].Согласно хирургическому этапу Эннекинга, BFH кости следует классифицировать как S2. Он проявляет агрессивность и активное биологическое поведение. Возможен послеоперационный местный рецидив опухоли. Только несколько атипичных случаев могут иметь метастазы в легкие [4]. Основные методы лечения включают обширную местную резекцию или маргинальную резекцию и костную пластику.

2. Материалы и методы

2.1. История болезни

В больницу поступил 16-летний мужчина, которому потребовалось хирургическое лечение. Через девять месяцев после операции резекции ДБГ левой лопатки боль возникла в зоне операции и длилась 3 месяца. Год назад пациент проходил лечение соскобом и костной пластикой левой лопатки в другой больнице. Послеоперационная патология – доброкачественная фиброзная гистиоцитома без травм в анамнезе.

2.2. Обследование

Пациент имел ясный ум, хорошее физическое развитие. Над левым лопаточным мешком был виден хирургический рубец длиной 6 см. Никаких пальпируемых новообразований в исходной области хирургического вмешательства не обнаружено.Левый плечевой сустав был ограничен при внешней ротации, в то время как внутренняя ротация была нормальной. Двусторонний сухожильный рефлекс двуглавой мышцы в норме.

2.3. Изображение

На рентгеновском снимке наблюдали множественное разрушение остеолитической кости предсердий (A). КТ-изображение плечевого сустава (C, D) показало, что поражение левого плеча и крестца соответствовало рецидиву опухоли. Магнитно-резонансная томография (МРТ) плечевого сустава (B) показала аномальный сигнал в левой лопатке.Размер опухоли составлял приблизительно 7,9 × 5,7 см; однако окружающие мягкие ткани не были затронуты.

Предоперационное визуализационное обследование пациента. (A) Переднезадний вид левого плечевого сустава на рентгеновском снимке. Многопредсердная остеолитическая деструкция левой лопатки проявляется в виде экспансивного роста. Граница поражения лопатки четкая, патологического перелома не обнаружено. (B) Неоднородный высокий сигнал в фазе T2 МРТ левого плечевого сустава.Результаты МРТ предполагают рецидив исходной опухоли после операции. (C) КТ левого плеча. Наблюдается кальцификация в очаге поражения, при этом образуются остеофиты и расслоения. Размер поражения составляет примерно 8 см × 5,5 см. Левые подмышечные лимфатические узлы набухли и увеличены. Мягкие ткани вокруг лопатки не повреждены. (D) 3D КТ реконструкция двусторонних плечевых суставов. Наблюдается остеолитическая деструкция левой лопатки.

2.4. Лабораторное исследование

Отклонения от нормы при оценке биохимических показателей были следующими: аспартатаминотрансфераза 148 МЕ / л, общий белок 56.8 г / л, непрямой билирубин 3,7 мкмоль / л и щелочная фосфатаза 190 МЕ / л. Результаты анализа крови, свертываемости крови, функции печени и почек и содержания ионов сыворотки не показали каких-либо явных отклонений после тестов.

2,5. Диагноз

Рецидив доброкачественной фиброзной гистиоцитомы левой лопатки.

2.6. План лечения

Поскольку опухоль является высокоинвазивной, предполагается, что она возникает локально после частичной резекции. Если будет выполнена тотальная резекция лопатки, послеоперационная функция будет плохой и точная реконструкция затруднена.Таким образом, технология 3D-печати была использована для полной замены плечевого сустава лопаточным протезом.

2.7. Предоперационная подготовка

Рентгеновская пленка лопатки (A) и спиральная компьютерная томография тонких срезов (толщина слоя 0,625 мм, разрешение 512 × 512) были использованы для получения компьютерной томографии контралатеральной лопатки и изображений 3D-реконструкции (C и D). Система компьютерной обработки изображений использовалась для создания трехмерной модели автоматизированного проектирования (САПР) и спроектированной пористой структуры. Технология 3D-печати была использована для создания протеза из ПЭЭК 1: 1 (A).

Сравнение опухоли лопатки и протеза. (A) Напечатанный на 3D-принтере протез лопатки из ПЭЭК. Показаны виды протеза спереди и сзади, пустотная структура лопатки правильная и очевидная. (B) Опухоль полностью удалена.

2.8. Оперативное вмешательство

Операция выполнена в строгом соответствии с предоперационным планом. Разрез кожи начинали на вершине плеча, внутрь вдоль лопатного ганглия до края лопатки, а затем по направлению к нижнему углу лопатки.После полного обнажения левая лопатка была удалена вместе со слоем мышечной манжеты. Проксимальный отдел плечевой кости рассечен в плоскости предоперационной остеотомии. После обработки костномозговой полости плечевой кости имплантирован цементный протез. Основные мышечные связки плечевого сустава подшивали к просверленным сетчатым отверстиям на протезе лопатки. После удовлетворительной фиксации имплантата реконструировали акромиально-ключичную связку и капсулу плечевого сустава.Короткая мышечная головка и малые грудные мышцы были пришиты к мыщелку in situ, а поврежденная клювовидно-ключичная связка восстановлена. Следовательно, движение в суставе было удовлетворительным, а вывих при движении плечевого сустава не происходил. По результатам интраоперационного рентгенологического исследования установлена ​​удовлетворительная корреляция между искусственной лопаткой и плечевыми суставами. Кровотечение прекратилось, операционное поле один раз промыли и поставили дренаж отрицательного давления. Наконец, послойно зашили хирургические разрезы.Продолжительность операции 215 мин, интраоперационная кровопотеря – 1000 мл.

2.9. Послеоперационный курс

Были выполнены предварительное торможение, профилактика инфекций, уменьшение отеков и другие стандартные процедуры. Пациенту потребовалось ношение плечевого корсета в течение 8 недель, после чего он снял его, и совместная деятельность постепенно усилилась.

2.10. Основные наблюдения

Наблюдались рентгеновский снимок левого плеча пациента, компьютерная томография левого протеза лопатки и постоянная оценка плеча.

3. Результаты

3.1. Рентген левого плечевого сустава

Рентгенография левого плеча: удовлетворительное положение протеза левой лопатки и нормальное положение плечевого сустава (А).

Визуализирующее обследование после операции. (A) Рентген левого плеча после операции. Положение плечевого сустава в норме, головка плечевой кости не опускается. (B) Результаты КТ тонкого среза левого плеча после операции. В протезе лопатки виден маркер высокой плотности.(C) 3D КТ реконструкция левого плеча после операции. Однако, поскольку значение CT материала PEEK неотличимо от мягких тканей, эффект вычитания не является хорошим.

3.2. КТ левого плеча

На послеоперационных КТ-изображениях выявлено отсутствие аутогенной лопатки. В лопаточной области (B и C) была видна слегка густая тень.

3.3. Постоянная оценка плеча

Постоянная оценка левого плечевого сустава 68 баллов. Активность плечевого сустава: 120 ° при подъеме, 90 ° приведении, 50 ° при внешнем вращении и 70 ° при внутреннем вращении ().Пациент остался доволен результатами операции.

Степень подвижности сустава левого плеча через 3 месяца после операции.

3.4. Осложнения

После операции не возникло никаких осложнений, таких как инфекция разреза, выпот, вывих сустава, отторжение протеза, расшатывание протеза и перелом протеза.

4. Обсуждение

У большого числа пациентов ежегодно возникают костные дефекты из-за травм, врожденных пороков развития и резекции опухоли.Восстановление костных дефектов по-прежнему является серьезной проблемой для хирургов-ортопедов [5]. Аутологические и аллогенные кости имеют ограниченное применение из-за нехватки источников, возможной передачи заболеваний и отторжения. Таким образом, искусственные заменители кости становятся все более подходящими для восстановления костных дефектов. В последнее время клинические исследования в основном сосредоточены на медицинских материалах из титановых сплавов. Однако некоторые присущие титановому сплаву свойства, такие как значительная разница в модуле упругости между титановым сплавом и костью и выделение токсичных ионов металлов, ограничивают его широкомасштабное применение [6].Благодаря биосовместимости и модулю упругости материалы PEEK имеют больше преимуществ, чем протезы из титанового сплава. Сообщается, что материалы PEEK могут значительно снизить возникновение экранирования напряжений [7].

Как развивающаяся технология, 3D-печать обладает рядом преимуществ, таких как высокая интенсивность, короткий период подготовки и производственный процесс без открытия формы. Технология 3D-печати может удовлетворить требования к высоко индивидуализированному дизайну, тем самым демонстрируя уникальные преимущества [8] при производстве искусственного заменителя кости.Материал PEEK, напечатанный на 3D-принтере, преодолевает ограничение, заключающееся в том, что материалы PEEK могут быть получены только путем литья под давлением и лазерного спекания; это скорее способствует удовлетворению потребности в индивидуальных клинических приложениях.

5. Выводы

Материал лопатки PEEK, полученный с помощью технологии 3D-печати, еще не зарегистрирован в клинических условиях. В этом случае доброкачественная фиброзная гистиоцитома лопатки рецидивировала в послеоперационном периоде и, следовательно, требует обширной резекции и реконструкции.Лопатка из ПЭЭК, напечатанная на 3D-принтере, представляет собой быстрое приготовление, легкое и экономичное средство с отличной биосовместимостью. Строгая предоперационная подготовка позволяет проводить точную интраоперационную резекцию опухоли и точную реконструкцию, что очень полезно для пациента.

Заявления

Одобрение этики

Исследование было одобрено этическим комитетом больницы Сицзин Медицинского университета ВВС.

Согласие на публикацию

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию его клинических данных и / или клинических изображений.Копия формы согласия доступна для просмотра.

Доступность данных и материалов

Все данные, полученные или проанализированные в этом исследовании, включены в статью.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Финансирование

Это исследование было поддержано Национальной программой исследований и разработок Китая (номер гранта 2017YFC1104901), Национальным фондом естественных наук Китая (номер гранта 51,771,227), Молодежным фондом Национального фонда естественных наук (номер гранта 51,501,223). и Программа исследований и разработок в области науки и технологий провинции Шэньси (номер гранта 2016GY198).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

З.Г. задумал и разработал исследование. ZG, DL, JF, HF и XX проводили исследование. LW, DL и ED способствовали изготовлению протеза из PEEK. З.Г. и Д.Л. составили рукопись. ZG, LW, JF, HF, DL, ED и XX просмотрели и отредактировали рукопись. Все авторы внесли интеллектуальный вклад в исследование и одобрили окончательную версию рукописи.

Список литературы

1. Мацуно Т. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома с поражением концов длинных костей. Скелет. Радиол. 1990; 19: 561–566. [PubMed] [Google Scholar] 2. Grohs J.G., Nicolakis M., Kainberger F., Lang S., Kotz R. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома кости: отчет о десяти случаях и обзор литературы. Wiener klinische Wochenschrift. 2002; 114: 56–63. [PubMed] [Google Scholar] 3. Басарир К., Саглик Ю., Йылдыз Ю. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома кисти: клинический случай и обзор литературы. Hand Surg.: Int. J. Devoted Hand Upper Limb Surg. Отн. Res .: J. Asia-Pacific Fed. Soc. Surg. Рука. 2008. 13: 99–102. [PubMed] [Google Scholar] 4. Пиментел Дж., Фернандес А., Тавора Л., Мигуэнс Дж., Лобо Антунес Дж. Доброкачественная изолированная фиброгистиоцитарная опухоль, возникающая из центральной нервной системы. Соображения о двух случаях. Clin. Neuropathol. 2002; 21: 93–98. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кутиков А.Б., Скелли Д.Д., Эйерс Д.К., Сонг Дж. Шаблонное восстановление дефектов длинных костей у крыс с биоактивными спиралевидными амфифильными полимерными / гидроксиапатитными каркасами с электропрядением.ACS Appl. Матер. Интерфейсы. 2015; 7: 4890–4901. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Сагомонянц К.Б., Ярман-Смит М.Л., Девайн Дж. Н., Аронов М.С., Гронович Г.А. Реакция остеобластов человека на субстраты из полиэфирэфиркетона (PEEK) in vitro по сравнению с коммерчески чистым титаном. Биоматериалы. 2008; 29: 1563–1572. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ли В.Т., Коак Дж.Й., Лим Ю.Дж., Ким С.К., Квон Х.Б., Ким М.Д. Защита от напряжения и пределы усталости дентальных имплантатов из полиэфир-эфир-кетона, Журнал исследований биомедицинских материалов.Часть Б. Прил. Биоматер. 2012; 100: 1044–1052. [PubMed] [Google Scholar] 8. Инзана Дж. А., Олвера Д., Фуллер С. М., Келли Дж. П., Грейв О. А., Шварц Е. М., Кейтс С. Л., Авад Х.А. 3D-печать композитных каркасов из фосфата кальция и коллагена для регенерации костей. Биоматериалы. 2014; 35: 4026–4034. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3B Scientific 1018517 Orthobones Scapula Bone Модель: Amazon.com: Industrial & Scientific


В настоящее время недоступен.
Мы не знаем, когда и появится ли этот товар в наличии.
  • Убедитесь, что это подходит введя номер вашей модели.
  • Ортобоны лопатки
  • Биомеханические кости полностью напоминают человеческую кость.
  • Твердая внешняя кортикальная оболочка и более мягкая внутренняя губчатая кость
  • Превосходные биомеханические характеристики делают эти кости исключительной ценностью.
]]>
Характеристики
Фирменное наименование 3B Scientific
Номер модели 1018517
Кол-во позиций 1
Номер детали 1018517
Код UNSPSC 42152400

Перелом лопатки (лопатки) | ООО «Специалисты ортопедической хирургии»., Парк-Ридж, штат Иллинойс,

Лопатка (лопатка) представляет собой плоскую треугольную кость, обеспечивающую прикрепление к мышцам спины, шеи, груди и руки. Лопатка состоит из тела, шеи и позвоночника.

Переломы лопатки случаются редко, но для их перелома требуется большое усилие. Обычно они возникают в результате сильной травмы, такой как авария на высокоскоростном автомобиле или падение с высоты на спину.Они также могут возникнуть при падении на вытянутую руку, если головка плечевой кости ударилась о суставную впадину.

Симптомы перелома лопатки включают следующее:

  • Боль: Обычно сильная и возникает сразу после травмы лопатки.
  • Отек: Лопатка быстро опухает после травмы.
  • Синяк: Синяк возникает вскоре после травмы.
  • Нарушение подвижности: Происходит уменьшение подвижности сустава, часто с невозможностью выпрямить руку.
  • Онемение: Онемение, покалывание или похолодание кисти и предплечья может возникнуть при нарушении кровоснабжения или повреждении нервов.
  • Хлопающий звук: Треск или треск, также называемый крепитацией, часто можно услышать или почувствовать во время перелома.

Переломы лопатки должны быть оценены хирургом-ортопедом для правильной диагностики и лечения.

Ваш хирург выполнит следующее:

  • История болезни
  • Медицинский осмотр

Диагностические исследования могут включать:

  • Рентгеновские лучи: Форма электромагнитного излучения, которое используется для фотографирования костей.
  • Компьютерная томография: Этот тест создает изображения на основе нескольких рентгеновских снимков и показывает структуры, которые ваш врач не видит на обычном рентгеновском снимке.
  • MRI: Магнитные и радиоволны используются для создания компьютерного изображения мягких тканей, таких как нервы и связки.

Большинство переломов лопатки не имеют значительного смещения из-за сильных поддерживающих структур мягких тканей, окружающих их. Следовательно, большинство переломов лопатки лечат консервативно и с ранним движением, чтобы снизить риск скованности и обычно заживают, не влияя на движения плеча.

Варианты консервативного лечения включают:

  • Иммобилизация: Стропа используется для комфорта и поддержки плеча, позволяя заживать. Обычно его носят около 3-6 недель в зависимости от типа перелома и того, насколько хорошо вы заживаете.
  • Лекарства, отпускаемые по рецепту: Обезболивающие будут прописаны для вашего комфорта во время процесса заживления.
  • Физиотерапия: Ранний прогрессивный диапазон двигательных упражнений важен для полного восстановления функции плеча.Ваш врач, скорее всего, направит вас к физиотерапевту за инструкциями по правильным упражнениям и ранним движениям плеча, чтобы предотвратить осложнения.

Хирургическое введение

Переломы лопатки, затрагивающие шею или гленоид, или с серьезным смещением, были связаны с плохими результатами при безоперационном лечении. Обычно требуется хирургическое вмешательство для правильной перестройки костей и восстановления функционального, безболезненного диапазона движений плечевого сустава.

Операции по восстановлению перелома лопатки исторически выполнялись через большой открытый разрез. Появились новые, малоинвазивные методы, и теперь операция по восстановлению переломов лопатки может выполняться с помощью артроскопии.

Боль в лопатке | Госпиталист

Случай

67-летняя женщина была направлена ​​на лечение в связи с двухнедельной болью в левом плече, из-за которой она не могла спать и двигать рукой, а также мешала работе машинистки.Боль локализовалась в задней части плеча, медиальнее лопатки, распространялась вниз по левой руке и носила позиционный характер. Она не заметила уменьшения диапазона движений.

После отказа от стероидов и НПВП ее направили к мануальному терапевту, который не уменьшил боли в плече. Когда она встала из-за стола, она заметила, что у нее с обеих сторон грудины на уровне первого и второго ребер возникают давящие боли в груди с обеих сторон. С тех пор она принимала значительные дозы опиатов и пероральных стероидов, но без боли.

Физический осмотр

Осмотр плеча выявил двусторонний нормальный диапазон движений без крепитации. Голова пациентки слегка наклонена, спина повернута вбок. На медиальной стороне левой лопатки была ощутимая болезненная масса. Пальпация ромбовидной мышцы вызвала сильную острую боль, которая распространялась вниз по руке и воспроизводила ее симптомы (см. Образцы фотографий 1 и 2).

Ромбовидный спазм

Этиология: Растяжение или спазм ромбовидных мышц обычно вызвано чрезмерной нагрузкой на плечо и руку, особенно во время повторяющихся действий над головой, таких как подача теннисного мяча или попытка положить предметы на высокую полку.Это также может быть результатом таких действий, как длительное использование компьютера, проблема, с которой столкнулся этот пациент.

Анатомия: Ромбовидные кости берут начало на последнем (седьмом) шейном и первых пяти грудных позвонках и прикрепляются к медиальному краю лопатки. Они работают с поднимающими лопатками и верхней трапециевидной мышцей, чтобы поднимать и втягивать лопатку. Спазмы ромбовидных костей относятся к боли в локальной и ограниченной области, а также вниз по боковой поверхности руки и часто сопровождаются триггерными точками в поднимающих лопатках, трапециевидных мышцах и большой и малой грудных мышцах.(См. Фото 3a, 3b и 4).

Лечение

Ромбовидный спазм следует лечить путем местной инъекции лидокаина и депо кортикостероидов в ромбовидную мышцу. Лидокаин обеспечивает прямой эффект уменьшения текущего спазма, а противовоспалительный эффект стероида уменьшает рецидивы.

Ромбовидная инъекция

Для введения ромбовидной инъекции сначала найдите ромбовидную мышцу медиальнее лопатки на заднем плече. Ромбовидная мышца в спазме часто представляет собой болезненное пальпируемое образование.Затем определите область точечной болезненности. Введите лидокаин и кортикостероид. Правильное расположение будет подтверждено немедленным обезболиванием; однако для облегчения боли при приеме стероида может потребоваться до недели.

Трехмесячное наблюдение

Пациентка вернулась через три месяца после инъекции в ее ромбовидную мышцу лидокаина и препарата депо-стероидов. Она возобновила работу машинисткой и выполняет упражнения по профилактике ромбовидного спазма. Она хорошо спит и без боли может двигать рукой.Она активна в повседневных делах и любит делать покупки с друзьями.

Профилактика

Профилактика может быть достигнута с помощью следующих ромбовидных упражнений:

  1. Сядьте, вытянув ноги перед собой. Согните правое колено и поставьте правую ногу слева / снаружи от левого колена. Правой рукой возьмитесь за правую лодыжку и держитесь за нее. Держась за правую лодыжку, откиньтесь назад. (См. 5A.)
  2. Ключ: прижмите правый локоть к правому колену и направьте / толкните правое плечо к полу перед собой.(См. 5B.)
  3. Встаньте, расставив руки по бокам. Вытяните одну руку поперек тела, а другой потяните к себе. (См. 5C.)
  4. Сядьте на стул, твердо поставленный на пол. Поднимите правую ногу и положите правую щиколотку на колено левой ноги. Обхватите правую лодыжку правой рукой и положите правый локоть на правое колено. Левой рукой возьмитесь за спинку стула и поверните туловище влево, чтобы посмотреть через левую руку. (См. 5D.)

Доктор Фикалора – доцент медицины в Медицинском колледже клиники Майо, а Герхарт – студент третьего курса медицинского колледжа Клиники Майо, Рочестер, Миннесота. лопатка –

Лопатка – забавная кость. Он имеет очень неправильную форму и не двигается, как другие кости в нашем теле. При движении он скользит по грудной клетке, образуя так называемый физиологический сустав.Кроме того, он соединяется с ключицей и плечевой костью, образуя плечевой комплекс.

Движение лопатки и плечевой кости – кости руки – взаимосвязано. Это означает, что всякий раз, когда вы двигаете рукой, ваша лопатка также должна двигаться. Давайте посмотрим на основные движения лопатки и на то, как она координируется с плечевой костью.

Лопатные движения

Продление. Во время вытягивания лопатка отодвигается от позвоночника к передней части тела.Ваши плечи должны выдвигаться, когда вы тянетесь вперед в пространстве, например, когда вы тянетесь за солонкой через обеденный стол.

Отвод . Втягивание противоположно растягиванию. При втягивании ваша лопатка приближается к позвоночнику. Это должно произойти, когда вы тянете что-то к себе, например, когда вы открываете дверь или тянетесь за собой.

Вращение вверх. Лопатка вращается вверх, когда вы поднимаете руку вверх.Во время этого движения нижний угол лопатки (см. Фото выше) поворачивается вверх (вверху) и в сторону (в стороны). В верхней части движения над головой ваша лопатка должна быть повернута вверх примерно на 55 градусов.

Вращение вниз. Вращение вниз противоположно вращению вверх. Ваши лопатки вращаются вниз, когда вы опускаете руки из положения над головой или когда пытаетесь сунуть руку в задний карман. Во время этого движения нижний угол лопатки приближается к позвоночнику.

Отметка . При возвышении лопатки вся кость движется прямо вверх (вверх) к вашим ушам. Вы поднимаете плечи, когда пожимаете плечами или когда тянетесь за чем-то на очень высокой полке.

Депрессия . Когда вы надавливаете на лопатку, вы перемещаете всю кость вниз или от уха. Вы прижимаете лопатку, когда тянетесь к чему-то внизу.

Другие движения лопатки: Есть еще несколько небольших движений лопатки, которые возникают при движении плечевого комплекса.Это внутренняя и внешняя ротация и передний и задний наклон . Эти небольшие движения помогают удерживать плечевую кость в центре ее лунки.

Трудно представить себе эти движения? Посмотрите видео ниже:

Где должно сидеть здоровое плечо?

Здоровая лопатка должна располагаться на расстоянии 3 пальцев от позвоночника с поворотом вверх на несколько градусов. В этом положении покоя вы не должны ощущать, как будто вы активно отводите плечи от ушей.Кроме того, верхний угол лопатки должен находиться примерно на уровне второго грудного позвонка.

Теперь, когда мы обсудили, как должна двигаться лопатка, следите за некоторыми типичными ошибками движения лопатки, которые встречаются в балете.

Марисса – лицензированный физиотерапевт и сертифицированный специалист по кондиционированию в Нью-Йорке. Она работала с танцорами Элвина Эйли, Бродвея, New York City Ballet, Марка Морриса, SUNY Purchase, Колумбийского университета, Колледжа Барнарда и других.

Автор: alexxlab

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.